.

MIŠIĆNA SPASTIČNOST

.

.

.

Slika 1.

.

.

.

Spastičnost ( slika 1. ) je stanje koje označava nevoljne mišićne kontinuirane kontrakcije koje uzrokuju ukočenost i napetost mišića koja može ometati normalan pokret, govor i hod.

Spastičnost je obično uzorkovana traumatskim oštećenjem dijela mozga ili leđne moždine koji kontroliraju tj. upravljaju voljnim pokretom. Oštećenje uzrokuje promjene u balansu signala između živčanog sustava i mišića. Taj disbalans vodi ka povećanju aktivnosti mišića.

.

.

Prije daljnjeg razmatranja teme mišićne spastičnosti bilo bi dobro objasniti osnovnu neurološku terminologiju ( neurološke pojmove ) koja će se spominjati u tekstu kako bi bila jasnija predodžba o kompliciranom neurološkom stanju kao što je mišićna spastičnost.

.

.

.

Neuron

Neuron ( slika 2. ) je živčana stanica koja se smatra osnovnom jedinicom živčanog sustava

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Slika 2.

.

Živčani sustav

Mreža specijaliziranih stanica koje šalju, prenose ili primaju informacije vezane za organizam i njegovu okolinu. Obrađujući te informacije, živčani sustav potiče reakcije u drugim dijelovima tijela. Sastavljen je od dvije vrste stanica – neurona ( koji predstavljaju funkcionalnu osnovu živčanog sustava) i glija stanica ( koje pripomažu funkciji neurona). Živčani sustav se općenito dijeli na središnji i periferni živčani sustav

.

.

.

.

.

  Središnji živčani sustav ( SŽS ili CNS – central nervous system )

.

Živčani sustav ( slika 3. ) koji se sastoji od velikog i malog mozga, produžene i leđne moždine

.

.

.

.

.

.

.

.

Slika 3.

Periferni živčani sustav

Živčani sustav ( slika 4. ) koji se sastoji od motoričkih, osjetnih, autonomnih i miješanih živaca koji povezuju periferiju tijela sa središnjim živčanim sustavom. Sastoji se od 12 pari moždanih živaca ( živci koji izlaze iz mozga i odlaze do osjetilnih organa – njušni živac, vidni živac.. itd. ) i 31 para moždinskih živaca ( živci koji izlaze iz izlaze iz leđne moždine i odlaze do tkiva i ostalih organa tijela čovjeka )

.

.

.

.

.

Slika 4.

.

.

  Motorički korteks

U anatomiji pojam korteks označava površinski ( superficijalni ) sloj nekog organa, a moždani korteks ( slika 5. ) je dio moždanog tkiva koji je zadužen za planiranje, kontrolu i izvođenje voljnih pokreta

.

Slika 5.

.

.

.

  Motorni neuroni ( moto neuroni )

.

Motorni neuroni su neuroni čije su stanice smještene u motornom korteksu, moždanom deblu ili leđnoj moždini čiji axoni ( vlakna ) izlaze do leđne moždine ili izvan leđne moždine kako bi direktno ili indirektno kontrolirali efektorne organe, uglavnom mišiće i žlijezde ( slika 6. ).

Postoje dvije vrste moto neurona – gornji i donji moto neuroni

.

.

.

Slika 6.

.

.

.

.

.

  Gornji motorni neuroni

Aksoni iz gornjih motornih neurona putem prenose motoričke impulse iz moždane kore kroz leđnu moždinu do sinapse sa donjim motornim neuronom u prednjim ( ventralnim ) rogovima leđne moždine ( slika 7. ). Gornji motorni neuron čine razgranata mreža živčanih puteva koji potječu iz središnjeg živčanog sustava i proteže se od moždanog korteksa preko moždanog debla, malog mozga i leđne moždine. Gornji motorni neuroni su prvi u liniji zapovijedi koji su zaduženi za kontrolu inicijacije ( poticanje voljnog pokreta ) i modulaciju ( korekciju ) izvođenja voljnog pokreta. Motorička područja lijeve i desne moždane polutke će inervirati ( kontrolirati ) mišiće na kontralateralnoj ( suprotnoj ) strani tijela – lijeva polutka će kontrolirati mišiće na desnoj strani tijela i obrnuto. Primarni put koji prenosi te motoričke impulse ( živčane signale ) je znan pod nazivom piramidalni put koji se dalje dijeli na kortikospinalni trakt ( put ) i kortikobulbarni trakt.

.

Slika 7.

.

.

.

.

  Donji motorni neuroni

.

.

Čine stanice ventralnih rogova moždine koje prenose impuls do mišića tj. aksoni od donjeg motornog neurona eferentnim živčanim vlaknimaprenose impuls od leđne moždine do efektora(mišići ). Donji motorni neuroni ( slika 8.) su klasificirani prema vrsti mišićnih vlakana koje inerviraju pa tako razlikujemo :

.

  Alpha motorni neuroni – inerviraju extrafusalna mišićna vlakna ( najčešći oblik miš. vlakana i oblik koji sudjeluje u mišićnim kontrakcijama )

.

.

  Beta motorni neuroni – inerviraju intrafusalna vlakna mišićnog vretena s kolateralima extrafusalnih vlakana ( tip sporo kontrahirajućih mišićnih vlakana )

.

.

  Gamma motorni neuroni – inerviraju intrafusalna mišićna vlakna koja zajedno sa senzornim aferentima stvaraju mišićna vretena. Ona su dio sustava odgovornog za propriocepciju ( osjećaj za položaj i kretnje vlastitog tijela u prostoru )

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Slika 8.

.

  Bolesti motornih neurona

.

.

Bolesti motornih neurona je skupina progresivnih neuroloških poremećaja koji uništavaju motorne neurone. U normalnim okolnostima signali iz živčanih stanica iz mozga ( gornji motorni neuron ) se šalju u moždano deblo i leđnu moždinu ( donji motorni neuron ) te od tamo prema mišićima u tijelu. Gornji motorni neuroni šalju zapovijed donjem motornom

neuronu da se izvedu mišićni pokreti. Kod bolesti motornih neurona dolazi do prekida komunikacije gornjih i donjih motornih neurona.

Skupini bolesti motornih neurona pripadaju bolesti kao što su amiotrofična lateralna skleroza, primarna lateralna skleroza, progresivna bulbarna paraliza, progresivna mišićna atrofija, spinalna mišićna atrofija, Kennedy-eva bolest i sy. post-polio. Bitno je razlikovati koji je dio motornog sustava neka bolest zahvatila. To se može zaključiti na temelju neuroloških znakova koji postoje kod oštećenja inih ( slika 9. ). Tijekom vremena osobe s bolestima motornih neurona izgube kontrolu nad voljnim pokretima i sposobnost hoda. Bolest motornih neurona ne utječe na inteligenciju i memoriju. Za sada nema poznatog lijeka za bolest motornih neurona

.

.

.

Slika 9.

.

Ozljeda gornjeg motornog neurona

Ozljede gornjeg motornog neurona predstavljaju svako oštećenje motornih neurona koji se nalaze iznad jezgri kranijalnih živaca ili stanica prednjeg roga kralježnice. Lezije gornjeg motornog neurona se javlja kod mnoštva stanja kao što su cerbrovaskularna oboljenja,

traumatske ozljede mozga, maligna stanja, infekcije, upalna stanja, neurodegenerativna oboljenja i metabolička oboljenja. Ozljede gornjeg motornog neurona uzrokuju spektar karakterističnih kliničkih simptoma znan kao sindrom gornjeg motornog neurona. Specifična karakteristika syndroma gornjeg motornog neurona je tendencija zahvaćanja određene skupine mišića. Simptomi mogu uključivati slabost, spastičnost, klonus i hyperrefleksiju.

.

.

Simptomi sy gornjeg motornog neurona se mogu podijeliti na pozitivne ( različiti klinički oblici pojačane nevoljne mišićnu aktivnost ) i negativne simptome ( obuhvaćaju oslabljeni voljni pokret i gubitak motoričke kontrole istoga ).

.

.

Pozitivni simptomi

.

.

.

  Spastičnost – definicija spastičnosti je povećanje mišićnog otpora ovisno o brzini pasivnog istezanja mišića. Spori pasivni pokreti ruku ili nogu neće izazvati povećani otpor. Brzo istezanje mišića će izazvati nagli porast tonusa praćen smanjenjem mišićnog otpora daljnjim istezanjem. Ovaj fenomen se zove fenomen noža na preklapanje ( slika 10. ). Najčešće su zahvaćeni anitigravitacijski mišići ruku i nogu kao što su fleksori ruku ( npr. biceps brachii ) i ekstenzori nogu ( npr. m. quadriceps ). Zbog smanjene modulacije spinalnih refleksa pacijenti će često imati spazam fleksora ruku i ekstenzora nogu

.

.

.

.

.

.

.

Slika 10.

Klonus – je slijed ritmičnih, nehotičnih ( nevoljnih ) kontrakcija mišića. Te se kontrakcije događaju na frekvenciji od 5 – 7 Hz i odgovor su slučajnog ili namjernog naglog istezanja jednoga mišića

.

.

  Hyperrefleksija ili refleksi dubokih tetiva – kod pacijenata se mogu primijetiti abnormalno živahni refleksi koji su posljedica smanjene modulacije silaznih inhibitornih puteva ( putevi kočenja pokreta ) puteva. Primjer bi bio – kada neurolog tapkanjem iznad patele izazove refleks trzaja u koljenu ( slika 11. )

.

.

.

.

.

.

Slika 11.

.

.

.

  Hyporefleksija ili površinski refleksi – također se može primijetiti da se nakon lezije gornjeg motornog neurona površinski trbušni refleks se smanjuje ili nestaje. Površinski trbušni refleks je zatezanje trbuha glađenjem kože na području trbuha

.

.

  Sinkinezija – su nevoljni pokreti koji mogu biti povezani sa dobrovoljnim pokretima u drugim ekstremitetima, npr. fleksija ruke može rezultirati fleksijom noge. Ti se nehotični pokreti mogu dogoditi i kod zijevanja ili kihanja

Ko-kontrakcija – se definira kao istovremena kontrakcija mišića agonista ( oni mišići koji izvode pokret ) i antagonista ( oni mišići koji blokiraju pokret ). To povećava ukočenost i stabilizaciju oko zgloba koji je u pripremi izvođenja pokreta. Patološka ko-kontrakcija kod lezija gornjeg motornog neurona uzrokuje smanjenu brzinu izmjeničnih pokreta i stvara veći zamor kod voljnih pokreta oslabljenih mišića

.

.

Babinski znak i drugi refleksi – Babinski znak ( slika 12. ) se može isprovocirati maženjem tabana čvrstim podražajem. Normalan odgovor zdrave osobe je plantarna fleksija. Pozitivan Babinski znak je kada primjena podražaja izazove ekstenziju velikog nožnog palca i širenje ostalih prstiju. Poznato je da je Babinski znak normalan odgovor u dojenčadi prije potpunog sazrijevanja kortikospinalnog trakta. Međutim, kod odraslih osoba, pozitivan znak ukazuje na temeljnu štetu gornjeg motornog neurona.

.

.

.

.

.

.

.

Slika 12.

.

Postoje i drugi refleksi koji predstavljaju lezije kortikospinalnog trakta kao npr. Brissaudov refleks i Hoffmanov znak ( analog Babinskog refleksa za gornje udove, slika 13. )

.

.

Slika 13.

.

.

.

  Pseudo bulbarna paraliza – kao što je gore navedeno, većina kranijalnih živaca ima obostranu inervaciju iz mozga, osim CN VII i CN XII. Mišići kranijalnih živaca s obostranom inervacijom uključuju oči, čeljust, ždrijelo gornji dio lica, grkljan i vrat. Ti bi mišići pokazali deficit samo kod obostranih lezija gornjeg motornog neurona. Obostrano oštećenje gornjeg motornog neurona na kranijalnim živcima poznato je kao pseudobulbarna paraliza. Nejasan govor često je prvi simptom. Ostali karakteristični simptomi uključuju disfagiju ( otežano gutanje ), dizartriju ( poremećaj artikulacije govora ), brz trzaj ( slika 14. )

.

.

Slika 14.

.

.

.

Negativni simptomi

.

  Motorička slabost – dominantno će biti prisutni u ekstenzorima ruku i fleksorima nogu

Usporeni pokret

Gubitak spretnosti

  Gubitak selektivne motoričke kontrole

.

.

Ozljede donjeg motornog neurona

.

.

.

.

Slika 15.

Kod ozljeda donjih motornih neurona ili njihovih perifernih aksona dešava se prekid signala do mišića uslijed čega oni počinju slabiti te se smanjivati ( mišićna atrofija ). To može rezultirati paralizom ( gubitak pokreta) ili parezom ( slabost ) zahvaćenih mišića ( slika 15. ).

.

.

Ozljeda donjeg motornog neurona pored pareze / paralize može obuhvaćati :

.

.

.

  Gubitak refleksa ( arefleksija ) – uslijed prekida senzornih motoričkih refleksnih lukova motoričkog ( eferentnog ) ekstremiteta

.

.

  Gubitak mišićnog tonusa

.

  Atrofija zahvaćenih mišića – kada mišići ne primaju signale iz donjih motornih neurona oni počinju slabiti uslijed denervacije i neupotrebe

.

.

Fibrilacije i fascikulacije – uključeni mišići također mogu pokazivati fibrilacije i fascikulacije koje mogu biti vidljive i opipljive ispod površine. Fibrilacije i fascikulacije su spontani trzaji karakteristični za pojedinačno denervirana mišićna vlakna. Te spontane kontrakcije mogu se lako prepoznati u elektromiogramu, pružajući posebno korisno kliničko sredstvo u dijagnosticiranju poremećaja donjeg motornog neurona

.

.

.

.

Slika 16.

.

.

.

Spastičnost

Slika 17.

.

.

Iz gore navedenog teksta mogli smo pročitati da je mišićna spastičnost ( slika 17.) pripadajući simptom sindroma gornjeg motornog neurona. Sada se možemo malo više posvetiti i samoj temi ove kolumne…

.

.

.

.

Definicija

Definicija iz 2005 . god kaže da je spastičnost poremećaj senzomotorne kontrole koji potječe zbog lezije gornjeg motornog neurona što se očituje kao intermitentna ili zadržana nevoljna aktivacija mišića. To je stanje koje označava nevoljne mišićne kontinuirane kontrakcije koje uzrokuju ukočenost i napetost mišića koja može ometati normalan pokret, govor i hod. Svi mišići imaju određeni tonus radi obavljanja funkcije, npr. aktivacija antigravitacijskih mišića radi održavanja sjedeće ili stojeće posture. Kod pojedinca sa spasticitetom postoji povećanje mišićnog tonusa ovisno o brzini pasivnog pokreta. To stvara nemogućnost istezanja mišića te učinkovite koordinacije pokreta. Ova inhibicija je posljedica patologije središnjeg živčanog sustava kao što je bolest motornog neurona, traumatska ozljeda mozga, ozljeda leđne moždine, kompresija leđne moždine, cerebralna paraliza, multipla skleroza, moždani udar, hipoksična ozljeda mozga, Parkinsonova bolest, metastaze tumora.

.

.

Uzrok

Spastičnost je uglavnom uzrokovana oštećenjem dijela mozga i leđne moždine ( lezija gornjih motornih neurona ) bilo traumom ili drugim neurodegenerativnim ili metaboličkim oboljenjima. Kao što smo do sada naučili, gornji motorni neuroni reguliraju mišićnu kontrolu, upravljaju voljnim pokretom odnosno odgovorni su za kontroliranje mišića i refleks istezanja. Stoga će njihovo oštećenje uzrokovati promjene u balansu signala između živčanog sustava i mišića.

.

Taj disbalans vodi ka povećanju aktivnosti mišića uzrokujući njihovu spastičnost ( ukočenost ) će imati za posljedicu disbalans ( neravnotežu ) inhibitornih i ekscitatornih signala koji se šalju mišićima uzrokujući njihovu ukočenost ( spastičnost ). Spastičnost negativno utječe na mišiće i zglobove ekstremiteta te je osobito štetan djeci u fazi rasta i razvoja. Osobe s ozljedom mozga, leđne moždine, cerebralnom paralizom mogu imati različiti stupanj spastičnosti.

.

.

Stanja koja mogu uzrokovati pojavu spastičnosti

.

.

.

cerebralna paraliza

multipla skleroza

  traumatske ozljede mozga

ozljede leđne moždine

  ozljede mozga zbog ischemije ( nedostatak kisika )

moždani udar

  encephalitis ( upala mozga )

  meningitis ( upala moždanih ovojnica mozga )

adrenoleukodistrofija ( rijedak genetski poremećaj kojeg majka prenosi na sina ). U vlaknu živčane stanice nema mijelina, a bez njega živčane stanice ne mogu normalno ili uopće funkcionirati, tijelo ne može nadoknaditi nedostatak mijelina te se bolest s vremenom pogoršava. Funkcija organa postepeno propada te nastupa nemogućnost kretanja – paraliza

fenilketonurija – nasljedni metabolički poremećaj povećane razine supstance fenilalanina u krvi. Fenilalanin je građevni blok proteina ( aminokiselina ). Bolest uzrokuje oštećenje CNSa kao i progresivnu duševnu zaostalost

.

.

Rasprostranjenost / učestalost

.

.

Procjena je da spastičnost zahvaća više od 12 milijuna ljudi širom svijeta. Učestalost pojave spastičnosti :

.

  kod 35 % pacijenata koji su doživjeli moždani udar

  kod ˃ 90% osoba sa cerebralnom paralizom

  kod ~ 50 % osoba sa traumatskom ozljedom mozga

  kod 40 % osoba sa ozljedom leđne moždine

  između 37 % i 78 % pacijenata sa multiplom sklerozom

.

Spastičnost kod cerebralne paralize

.

.

Kod osoba s cerebralnom paralizom oštećenje mozga se već desilo ( dogodilo ). Iz nepoznatih razloga oštećenje ima tendenciju da bude u području mozga koje kontrolira mišićni tonus i pokret ruku i nogu. Prema tome mozak kod pacijenata sa cerebralnom paralizom nije u mogućnosti da utječe na količinu fleksibilnosti mišića koju bi trebali imati. Signali iz mišića dominiraju u leđnoj moždini rezultirajući prenapetim / spastičnim mišićima. Osobe rođene sa cerebralnom paralizom nemaju deformacije ekstremiteta pri porodu, ali ih razviju tijekom vremena. Spastičnost mišića zajedno s ograničenim istezanjem te aktiviranjem mišića u svakodnevnim aktivnostima su glavni uzroci tih deformacija.

.

.

Spastičnost kod traumatskih ozljeda mozga

.

.

.

Spastična hypertonia se često dešava nakon traume mozga kao rezultat ozljede moždanog debla, malog mozga ili srednjeg mozga. To oštećenje utječe na refleksne centre u mozgu prekidajući protok informacija duž živčanih putova. Ta neravnoteža ( neusklađenost ) protoka informacija može uzrokovati promjene mišićnog tonusa, pokreta, osjećaja i refleksa. Lokacija traumatske ozljede mozga određuje koji dijelovi tijela će biti zahvaćeni te koji će se motorički deficit pojaviti. Refleksni centri u mozgu su više kompleksni nego oni u leđnoj moždini. To rehabilitaciju spastične hypertonije kod traumatske ozljede mozga čini težom nego kod stanja ozljede leđne moždine ili kod neuroloških poremećaja. Nedugo nakon ozljede mozga mnogi pacijenti imaju period povišenog mišićnog tonusa zbog čega njihova postura ( držanje tijela ) postaje vrlo rigidna ( kruta ). Uobičajena klinička slika su flektiran lakat, ručni zglob i flektirani prsti, a šaka je zatvorena ; noge su uglavnom ispružene dok su skočni zglobovi i prsti savijeni. Kako pacijenti prolaze kroz rehabilitaciju živčani signali koji kontroliraju motoričke funkcije mogu se mijenjati.

.

.

Spastičnost kod multiple skleroze

.

.

.

Spastičnost je vrlo uobičajen simptom mutiple skleroze. Postoje dva tipa spastičnosti prisutnih kod mulitple skleroze :

  Fleksorni spazam je nevoljno savijanje kukova i koljena ( primarno su zahvaćeni hamstringsi

). Kukovi i koljena se savijaju prema prsima

.

.

  Ektenzorna spastičnost je nevoljno ispružanje nogu i aduktora ( mišići u unutarnjoj strani bedara ). Kukovi i koljena ostaju ravni dok su noge vrlo približene jedna drugoj.

.

.

Spastičnost se može pojaviti i u gornjim ekstremitetima, no to je manje izraženo kod osoba s mutiplom sklerozom. Spastičnost se može pogoršati iznenadnim pokretima ili promjenama položaja, napetošću mišića, temperaturnim razlikama, vlažnošću zraka ili infekcijama. Može biti potaknuta čak i uskom odjećom

.

.

Simptomi

.

.

.

Spasticitet može biti blag kao osjećaj napetosti u mišićima ili biti toliko jak da proizvodi bolne, nekontrolirane ( nevoljne ) spazme ekstremiteta ruku i nogu. Spastičnost može također stvoriti osjećaj boli ili napetosti u zglobu i okolnom tkivu kao i bol u donjem dijelu leđa

.

.

Slika 18.

.

.

.

.

.

Klinička slika

.

.

.

  Povišen mišićni tonus u mišićnim skupinama :

.

  gornji ekstremiteti – hypertonus kod aduktora ramena, fleksora lakta, ručnog zgloba i prstiju, pronatora nadlaktice

  donji ekstremiteti – hypertonus kod aduktora kuka, fleksora koljena i ekstenzora plantarnih fleksora i mišića koji izvode pokret inverzije skočnog zgloba. Dominantno su zahvaćeni antigravitacijski mišići

  Pacijenti se žale na probleme nošenja obuće ukoliko je prisutan konstantno povišen tonus

m. ekstensor hallucis longus ( odizač palca ). Spasticitet ovisi o brzini pokreta što znači – što se brže mišići aktiviraju ili istežu to će otpor tom pokretu biti veći.

.

.

  Može biti evidentiran klonus ( nevoljne mišićne kontrakcije ) i spastična distonija. Klonus je definiran kao naizmjenična kontrakcija mišića i relaksacija agonističkih ( mišići koji izvode pokret ) / antagonističkih ( mišići koji blokiraju pokret ) mišića . Spastička diastonija su mišićne kontrakcije koje su prisutne u mirovanju a uzrokuju konstantno prisutnu posturu izrazito osjetljivu ( bolnu ) na istezanje.

.

.

  Fenomen džepnog noža je prisutan kad se ekstremitet u početku opire pokretu ( kao nož na preklapanje ) te onda iznenada popusti. Spasticitet ovisi o brzini pokreta što znači – što se brže mišići aktiviraju ili istežu to će otpor tom pokretu biti veći.

.

.

Učinak milovanja – milovanje površine antagonističkih mišića može smanjiti tonus spasticiteta

.

.

  Trajni gubitak opsega pokreta u zglobu se zna pojaviti 3-6 tjedana nakon zajedničkog oboljenja od moždanog udara i ozljede mozga. Stoga je važno da se spastičnost rano identificira kako bi se ona mogla nadgledati i mijenjati tijek rehabilitacije prema potrebi.

.

Posljedice

.

.

Postoji cijela lepeza posljedica prisutnosti spasticiteta no izdvojit ćemo neke od njih :

Mišićna napetost koja onemogućuje precizne pokrete te otežava izvođenje određenih aktivnosti svakodnevnog života

.

.

  Mišićni spazam koji uzrokuje nevoljne i često bolne mišićne kontrakcije

  Nevoljno ” križanje, prebacivanje ” nogu

  Deformacija mišića i zglobova

Umor mišića

  Inhibicija ( kočenje ) longitudinalnog rasta mišića

  Inhibicija sinteze proteina u miš. stanicama

.

.

Dodatne komplikacije koje se mogu javiti uslijed spasticiteta :

.

.

.

Infekcije urinarnog trakta

Kronična opstipacija

Temperatura ili druge sistemne bolesti

Rane bolne na dodir

  Kontraktura zglobova

.

.

Testiranje & dijagnosticiranje

.

.

Zbog različitih stupnjeva spastičnosti dijagnosticiranje nije tako jednostavno. Radi ispitivanja ozbiljnosti spastičnosti provodi se klinički pregled zajedno s neurološkim testiranjem ( dijagnosticiranjem ) kao što je MRI snimka koja može pružiti više informacija o izvoru spastičnosti i veličini oštećenja koja je dovela do spastičnosti

.

.

Kada potražiti pomoć ?

.

.

Važno je potražiti medicinsku skrb ukoliko pacijent osjeti spastičnost prvi put, a bez očitog uzroka ( traume ) ; ukoliko se ona pogoršava, postaje sve učestalija ; ukoliko se javlja bol zbog

ukočenih zglobova te postoji nemogućnost izvođenja aktivnosti svakodnevnog života. Produženo stanje spasticiteta može voditi do kontraktura zglobova i / ili bolnih nagnječenja kože koja mogu biti jako bolna. Spastičnost može imati utjecaj na funkcioniranje osobe u svakom aspektu svakodnevnog života, utječući kako na gornje i donje ekstremitete tako i na trup. Ukoliko se ne počne pravovremeno sa neurološki usmjerenom rehabilitacijom to može uzrokovati fiksirane kontrakture (  promjene u mekom tkivu )

.

.

Liječenje

.

.

.

Postoji nekoliko tipova tretmana ( rehabilitacije ) koji moraju biti individualno ordinirani i određeni ovisno o uzroku spasticiteta ; dobi pacijenta i težini spastičnosti. Svi oblici rehabilitacije imaju iste ciljeve :

.

.

  Popuštanje znakova i simptoma spastičnosti

.

.

  Smanjivanje boli i učestalosti mišićnih kontrakcija

  Popravljanje hoda, higijene, aktivnosti svakodnevnog života

Olakšati posao njegovatelju pacijenta u aktivnostima odijevanja, hranjenja, prijevoza i kupanja

  Poboljšanje voljnih pokreta hvatanja i pomicanja nekih predmeta kao i popuštanje hvata sa predmeta

  Omogućavati normalan rast mišića kod djece

.

.

Fizikalna terapija

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Slika 19.

.

.

.

Ukoliko rehabilitacija ne započne na vrijeme ili se čak i zanemari, spastičnost može uzrokovati dugotrajne sekundarne posljedice kao što su kontrakture mekog tkiva, ograničena funkcija, bolne rane od nagnječenja i socijalna izolacija

.

.

.

Ciljevi fizikalne terapije

.

.

.

Ciljevi neurorehabilitacije uključuju održavanje i povećanje normalnog opsega pokreta u zglobovima, prevenciju pojave kontraktura kroz minimaliziranje promjena visoko elastičnog vezivnog tkiva i mišića oko zgloba ; poticanje ( facilitaciju ) neuralne aktivnosti u oštećenoj moždanoj polutki mijenjajući neuralne obrasce spastičnosti ; održavanje / unaprjeđenje razine samostalnosti

Slika 20.

.

.

.

U fizikalnoj terapiji postoji širok raspon različitih fizikalnih procedura korisnih u rehabilitaciji te njihov broj stalno raste, no ipak postoje neke smjernice kojih bi se trebalo držati u odabiru vrsta istih :

  Spastičnost kao simptom lezije gornjeg motornog neurona se ne smije stavljati u središte rehabilitacije

Ciljevi rehabilitacije moraju identificirati smetnje / tegobe / ograničenja koja su bitna pacijentu

Rehabilitacija mora biti usmjerena prema pacijentu, a ne prema smanjenju stupnja spastičnosti

  Procedure trebaju uzeti u obzir ravnotežu između kretanja i pozicioniranja

.

.

.

.

Plan fizikalne terapije

U rehabilitaciji se mogu primjenjivati slijedeće procedure :

Pozicioniranje u stojećem položaju – provoditi ako je moguće jer stajanje promiče antigravitacijsku mišićnu aktivnost u trupu i donjim udovima. Također održava ili poboljšava fleksibilnost mekog tkiva i zglobova te modificira neuralnu aktivnost spastičnosti

  Trening na pokretnoj traci uz potporu tjelesne težine ukoliko je potrebno

Aktivne vježbe

  Pasivni pokreti – istezanje velikih mišićnih skupina

  Vježbe jačanja – velikih mišićnih skupina radi poboljšanja opsega pokretljivosti i mobilnosti

  Održavanje normalnog opsega pokreta

  Poboljšanje / povećanje normalnog opsega pokreta

  Sprečavanje razvoja patoloških obrazaca pokreta u ranoj fazi dok je obrazac još “nezreo ʺ

  Stvaranje novih funkcionalnih obrazaca u kretanju i hodanju

  Funkcionalna električna stimulacija

Uporaba ortoze

  Korištenje novih tehnika oporavka za promicanje facilitrane neuroplastičnosti, npr. robotska rehabilitacija

.

Dodatne aktivnosti na koje treba obratiti pozornost u toku rehabilitacije

Briga o pacijentu

  Edukacija obitelji / osobe koja njeguje pacijenta

Sprječavanje ili liječenje kontraktura

  Nadgledanje kože radi sprječavanja razvoja dekubitusa

  Pozicioniranje trupa, glave i udova u kako ležećem položaju tako i u sjedećem položaju i invalidskim kolicima

  Transfer krevet – invalidska kolica

Oblačenje odjeće

Osobna higijena

Kvaliteta života

Razina samostalnosti

  Socijalna i profesionalna reintegracija ( ukoliko je moguća )

  Specifično zadane aktivnosti koje mogu imati pozitivan psihološki učinak

Radna terapija – vježbe fokusirane na male mišićne skupine radi poboljšanja snage i koordinacije koje omogućuju poboljšanje aktivnosti svakodnevnog života

  Terapija govora – može se primjenjivati kod pacijenata kojima je zbog spastičnosti zahvaćen

i govor

.

Tijekom fizikalne terapije postoje korisna objektivna mjerenja kojima možemo promatrati promjene spastičnosti. Takva mjerenja mogu biti :

.

Subjektivna

.

  Bol – skala boli ( npr. skala za bol / ukočenost / udobnost )

  Promatranje grimasa na licu pacijenta

  Pacijentov opis spastične ruke / noge

.

Objektivn

  Položaj u kojem pacijent odmara – fotografije, opis

  Pasivni ROM ( range of motion – opseg pokreta )

Aktivni ROM

  Snaga mišića ( Oxford skala )

  Spazam ( Penn skala učestalosti spazma ; skala spazma i klonusa )

Funkcija

  Hodanje – 10 min hoda

  Transfer – vrijeme potrebno za ustajanje

  Govor – skala razumljivosti govora

Skala hodanja i padanja

.

.

.

Mišićni tonus ( Ashworth skala )

Slika 21.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Oralna terapija

Slika 22.

.

.

.

Može biti indicirana kada postojeći simptomi ometaju aktivnosti svakodnevnog života ili spavanje. Da bi se postigao učinak kontroliranja / smanjivanja spastičnosti ponekad je kod nekih pacijenata potrebno primjenjivati kombinaciju oralnih lijekova. Vrlo je važno surađivati sa liječnikom radi određivanja individualiziranog tretmana. Nuspojave koje dolaze sa primjenom lijekova se vrlo razlikuju od lijeka do lijeka i od pacijenta do pacijenta.

.

.

Ako je spastičnost proširena po tijelu onda se koriste sistemski lijekovi. Oni uključuju :

dantrium

  lioresal i drugi

zanaflex

vallium

benzodiazepan itd

.

.

Ako je spastičnost lokalizirana onda se koriste lokalni lijekovi :

.

.

.

injekcije botoksa

U malim količinama su se pokazale učinkovitim u paraliziranju spastične muskulature. Mjesta uboda se pažljivo određuje bazirano na obrascima spastičnosti. Kada je botoks ubrizgan u mišić blokira se otpuštanje acetilkolina rezultirajući opuštanjem hyperaktivne muskulature. Učinak

injekcije / injekcija je vidljiv za par dana te traje oko 12 – 16 tjedana sve dok se tretirana muskulatura oporavi. Funkcionalni učinci mogu trajati i duže. Postoje ograničenja u broju injekcija koja se mogu primijeniti

.

.

regionalni živčani blokovi

intratekalni lijekovi

.

.

Intratekalni lijekovi također mogu biti uključeni u terapiju, a obuhvaćaju baclofene, phenole.

.

.

.

Operativno liječenje

.

.

.

Primarne neurokirurške procedure za liječenje spastičnosti kod ozbiljnijih slučajeva :

.

.

.

  ITB ( intrathecal baclofen tzv. ITB pumpice )

Kod težih slučajeva spastičnosti baclofen može biti primijenjen putem pumpice koja se kirurški ugrađuje u pacijentov abdomen. Prisustvom baclofena u spinalnoj tekućini može se postići znatno snažnija redukcija boli i spasticiteta s malo nuspojava. ITB je iznimno učinkovit u liječenju spastičnosti gornjih i donjih ekstremiteta

.

.

.

Selektivna dorsalna rizotomija ( SDR )

U ovom obliku liječenja režu se odabrani korijeni živaca tj. živčanih vlakana lociranih izvan spinalnog kanala koja prenose senzorne informacije od mišića do leđne moždine. SDR se primjenjuje kod teške spastičnosti nogu koja ometa pokret. Rezajući samo senzorne korijene živaca koje uzrokuju spastičnost, mišićna ukočenost se smanjuje dok ostale funkcije ostaju intaktne ( uredne ). Smanjujući spastičnost mobilnost se poboljšava kao i funkcija zglobova i ekstremiteta te se prevenira razvoj teških kontraktura kao i deformacija zglobova i kostiju.

Najčešće se primjenjuje kod pacijenata sa cerebralnom paralizom koji zadovoljavaju određene kriterije. Uvijek se mora pažljivo uspoređivati korist ovakve operacije naspram rizika iste.

Randomizirana ( nasumična ) kontrolirana klinička ispitivanja su pokazala da veliki postotak pacijenata sa cerebralnom paralizom je imao značajno smanjenje spastičnosti i poboljšanu funkciju nakon operacije. Ipak operacija nije moguća kod svih slučajeva spastičnosti

.

.

Ova metoda neurokirurškog tretmana nije prikladna za slijedeće pacijente koji su imali :

meningitis

  kongenitalna ( urođena ) infekcija mozga

  kongenitalni hydrocephalus nevezan za prijevremen porod

  trauma glave ili obiteljsku bolest

miješani oblik cerebralne paralize sa predominantnom rigidnošću ( ukočenost ) i distonijom ( dugotrajne nevoljne mišićne kontrakcije ), značajnom atetosom ( nevoljne spore crvolike kretnje najčešće ruku, stopala, lica ili jezika ) ili ataksiju ( nedostatak koordinacije udova i trupa tijekom voljnih pokreta, poput hodanja ili podizanja predmeta )

teška skolioza

  pacijenti koji nakon operacije neće imati funkcionalni hod